デリデン 1万円未満割引申込フォーム

プレイ料金の総額を9999円以下に割引する割引コンテンツです。参加していただける協賛店様を募集しています。 ご参加いただける店舗様は下記のフォームより必要事項を入力の上、送信をお願いいたします。
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申込フォーム

印は必須項目となります。申し込み締め切りはイベント開催5日前です。

掲載期間  5月1日(火)〜5月15日(火)   5月16日(水)〜5月31日(木)
 6月1日(金)〜6月15日(金)   6月18日(金)〜6月29日(金)
 7月2日(月)〜7月15日(日)   7月16日(月)〜7月31日(火)
 8月1日(水)〜8月15日(水)   8月16日(木)〜8月31日(金)
ご依頼主様情報
店舗様名
ご担当者様名
ご連絡先メールアドレス
割引情報
女性名(年齢) 例:あけみ(20歳)
女性キャッチ
16文字以内
女性詳細ページURL
デリデン内の女性詳細URLを入力して下さい
例:http://www.deliden.com/deliden/shop/16255/58566/
女性写真
店舗オススメの女性画像188×250pxでお送りください
通常料金
入会金  円
コース時間  分
コース料金  円
――――  
合計金額
割引後へ
割引後の料金
入会金  円
コース時間  分
コース料金  円
割引金額  円
合計金額  円
指名料割引など
指名料2,000円を0円へ割引など、上記に書き切れない割引をご記入ください。
注意事項
お客様がご利用する際の条件や注意事項などご記入ください。